入居のお問合せ

（例：山田太郎）

（匿名も可）

病院、施設等のご担当者様の場合、以下の職種等を選択し、更に所属名と連絡先を記載してください。

（例：◎◎病院、○○ケアプランセンター等）患者さんの所在とご担当者の所属が異なる場合はその旨も記載してください。

（例：090-0000-0000）直接連絡の取れる携帯電話番号を頂きたいです。

（例：025-250-1234）

（例：sample@yamadahp.jp）
相談者のメールアドレスを記載してください。

チェックをお願いします。折り返しご連絡差し上げます。

詳細はこちらにご記載ください。

補足事項があればお願いします。
簡単な経過があると、わかりやすいです。

（医療保険の自己負担割合、介護度と自己負担割合、身障級数など、わかる様でしたらお願いします）